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中国中医科学院望京医院骨科主任医师温建民与单位领导发生了小摩擦。双方的分歧点，就是多年来在医生圈中公开的秘密——“飞刀取穴”。

所谓“飞刀腧穴”，是指医生私下工作，到其他医院进行会诊或手术。“飞刀腧穴”风靡多年。首先，市场需求真的很大。其次，医生也可以赚很多外快。可以说“供需两旺”。唯一不满意的，当然是医生单位的院长。

如果院长不愿意放人，他们会制定很多限制措施。温建民说，“有些医院规定科主任或副高以上医生不能外出多地执业，必须24小时待命，一经发现，要么开除。”

有一次，某院长委婉地对温建民说：“小心点。”温建民勃然大怒，“我的专家号排着队要，那些病人来京找我和他们的家人，是为了当医生。拇外翻手术可能要半年多，什么？我把技术降下来有错吗？”

“不做这个部门的主任，这可是一件大事，你可以的。”温建民说。最终，医院并没有对他进行处理。

温建民曾任全国政协委员。在任期间，他始终呼吁“阳光”医生的外出执业行为，不再陷入“飞刀针灸”的灰色地带。

事实上，“阳光”医生多地执业早已是国家层面的号召，也是2009年以来我国新一轮医改的关键举措，对药品的巨大需求。

然而，效果并不显着。官方数据显示，目前全国多点执业医师超过11万，仅占全国执业医师总数（339万）的3.2%。

相比之下，“飞刀腧穴”在今天依然流行。一项调查显示，55%的医生表示“他们所在医院的医生‘走穴’很常见”，近30%的医生表示之前有“走穴”。

国策推行十年收效甚微的原因是什么？早期，主管部门在政策执行中“收入明显、实际收入”是主要原因；在从中央到地方的今天，政策全面放开的趋势日益明显，多点实践的改革效果将更加确定。市场中的多方博弈与选择：原医疗单位与多点执业单位对医师资源的竞争与谈判能力，以及医生根据自身利益的权衡与选择。

这也体现了多点执业政策的两个方面：一方面上海久愿医疗江南app官方下载苹果版 院长，政策制定者希望解决医疗资源滞流、分级诊疗停滞的困境，而医生希望回归本职工作。“自由”并与他们合作。医疗机构平等签订供需合同，走向自由执业之路。

一场“阳光”的医师人才流动已经开始。结局注定不简单。

从“明放实收”到全面解禁，已经过去了八年

国家层面正式提出医师多点执业的倡议，至今已有十年。

2009年3月，中央发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，被视为新一轮医改的开端。《意见》首次提到“研究探索注册医师多点执业”。

仅仅过了半年，当时的卫生部就下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》，将多点执业的范围分为三类。;在多家医院签订的合作协议框架下，医师可以在合作医院执业。显然，这两种所谓的“多点实践”都是由政府和医院指派或主导的，之前已经实践过。

真正意义上的医生独立多点执业属于第三类，即“聘请医师在两个以上医疗机构执业”。对此，上述《通知》作出了几项限制：

一是要求各地试点必须经卫生部批准后方可实施；二是到其他医疗机构执业的医生，必须经过原单位和当地卫生部门的复核；练习点，原则上不超过3。

2011年，卫生部进一步制定了多点执业细则。当年6月发布的《医师多点执业管理暂行办法》征求意见稿中进一步要求：

多点执业的医生，必须与多点执业的其他两家医疗机构签订相关协议；经原单位批准，方可聘用其他医疗机构；医生必须在原单位完成诊疗任务，不得担任行政职务。

上述多点做法仅限于本省。跨省聘用医师，须经原医疗机构所在地省级卫生局批准。

不难看出，截至2011年《征求意见稿》，探索医生多点执业，当时卫生行政部门的主要目的是限制大于放开，约束大于促销。

首批试点省份包括广东、云南、北京等地，试点效果几乎不存在。据了解，广东省申请的医师只有100余人，主要集中在精神科、康复科等“冷门”科室。医师选择的第三个执业点多为私立医院东道主。

2011年江苏省在全省范围内开展试点，但截至2013年，全省仅有432名医生注册了多点执业资格，其中只有87人申请到社区卫生服务中心执业。

首批试点结果表明，多点执业的实施路径偏离了促进医务人员流动、引导高素质医疗人才下基层的初衷。

或许是由于卫生主管部门的推动力度不够，2015年，中央五部委发布了《关于促进和规范医师多点执业的若干意见》。除国家卫生计生委外，五部委、国家发展改革委、人力资源和社会保障部、中医药管理局、保监会也参加了此次会议。

与2011年卫生部试行的上述多点执业实施细则相比，五部委《意见》不再对多点执业的次数进行限制。网站“原则上不超过三个”；医生聘请的其他医疗机构也无需与医生所在的原医疗机构签订合同；同时，还提出“探索实施档案管理”。

但是，在一些重点领域，2015年《意见》仍未取得明显突破。最重要的一点是，想要在更多地方执业的医生不需要当地卫生行政部门的批准，但仍然需要得到原医疗机构的同意。

医生头上最大的“紧箍咒”直到2017年才解除。当年，国家卫计委发布了《医师执业注册管理办法》，要求医师确定医院为主要执业机构，向医院所在地卫生主管部门申请挂号；因此，在其他医疗机构执业的医师只需备案即可，无需原单位审批。

《管理办法》还提出了医师跨省跨地执业的规范：医师跨省跨省医疗机构聘用的，必须向其所在卫生主管部门申请注册。.

至此，在2009年新医改首次提出多点执业8年后，多点执业的诸多限制终于被全面“解除”。

地方试点，步伐“更猛”

中央层面的政策实施细则在“接”和“放”之间有很多曲折，而地方的探索和实践往往更加“激烈”。

早在2013年7月，深圳就在《深圳市医师多点自由执业实施细则》中向广东省卫生厅通报，在深圳注册的医师只要在国家卫生健康委指定网站上就可以申请多点执业。深圳市卫生和计划生育委员会。简单备案即可，无需原单位批准，也无需报市卫生计生委批准。

《细则》的初衷是绕过院长审批，打破医师流动的僵局。就在广东省卫生厅即将向省系统下发文件时，深圳市政府以深圳市法制办的名义，紧急撤回省级部门的《细则》上报。时任广东省卫生厅主管医改的副厅长廖新波透露，“该方案在卫生部内部会议上引起很大争议，反对者认为走得太远。”

“如果你是卫生部长，要不要全省的病人都来广州看病？如果你是县卫生局局长，要不要全县的病人都到省里看病？”医生？”2009年，廖新波不断呼吁放开多点执业，让医生流动。

波折。2016年，深圳市卫生计生委正式宣布，地方注册医师多点执业不再需要第一执业地点医疗机构的批准。随后，广东省在全省推广深圳网上备案系统。

除了深圳和广东，早在2017年国家政策全面放开之前，浙江省也探索了医生的多点执业甚至“免费执业”。

2014年10月，浙江省卫生计生委印发了全省《医师多点执业实施办法》草案。当地医生若想多点执业，只需到多点执业所在地卫生主管部门登记即可。副主任医师以上职称、重点或紧缺专业的医技人员，无需申请多点执业注册，即可在浙江省任何一家医疗机构执业——这就是“自由执业”。

公立医院：放手还是协商

从地方到中央，政策逐步放开是一方面，医院的阻力是另一方面。

2015年中国医院院长年会上，北京某三级医院院长在接受媒体采访时坦言，在目前分级诊疗未完善之前，谈多点是不好的。在不减少大医院病人数量的情况下进行实践。因此，”“没有一家公立医院的院长会允许他的全职员工进行更多的练习。”

面对多点执业政策放开的大势所趋，院长们的心态非常复杂，主要有四个担忧：

一是担心没有人在工作。“如果一个医生要出去两天，我不同意，”一家三级医院的院长说。“你可以在国外自由工作，但在国内公立医院只有一种用人方式——全职。从经理、医生和我的角度来看，我是全职合同，我缺席了近40%时间。谁来填补工作量？

二是担心管理不善。“院长们可以容忍‘飞刀’，但不能容忍多点修炼。这是因为多点修炼是在明目张胆地亮旗，意味着军心动摇，都在和院长作对。感觉像这支队伍分散，带起来也不容易。”

三是担心“白练”。住院医师规范化培训的主要模式是“5+3”，即合格的医生除接受五年医学教育外，还必须接受三年住院医师规范化培训。大多数院长认为，多点执业会导致公立医院医生培训的浪费，降低医院在人力资源方面的投资回报。

第四，担心病人分流。医生外出一般有三种情况：政府命令、医协间流动、自愿到私立医院就业。“政府命令医院没有意见，医联会的流量可以把基层病人引流到大医院，医院也没有意见。但是，大量优秀的医生自愿聘请外部医院，他们原单位看不到一切，病人会被分流到签约的私立医院，院长会紧张。”上海市第一妇婴保健院原院长段涛说。

多练多练，先做好自己的本分，也不是不可能——这已经成为几乎所有公立医院的共识。然而，如何区分自己的工作和分工的工作，已经成为一个模糊的领域。为此，公立医院对“反多点执业”也有一些“地方政策”。

北京同仁医院两名院长因未经批准多点执业、分流病人而受到处罚。医院决定免去两名主任职务，取消2016年度考核资格，分别扣减12个月和10个月奖金，并将二人相关违纪行为移送市卫生计生委医务部门处理委员会。

2017年，武汉科技大学附属天佑医院精神科主任胡一文被医院通知，因多点执业，被免去科室主任职务。医院通报称，胡以文未经医院许可到民营医院兼职看诊，违反了医院《严禁在职人员擅自在外兼职工作的规定》。

这些院长制定的“地方政策”，在广东省人民政府参事曾启义看来，是“鸡肚”。

“当我担任院长时，我并不反对更多的实践。”曾启义说，医生要想成为大专家，就需要磨砺自己。如果我院手术量不够，专家出外进行手术，有利于提高医生水平。“这个医生在外面很有名，在无形中，他在给医院的品牌打钱。”

在曾启义看来，医生在哪里执业，受市场供求规律的影响。院长应该思考如何留住人才？

段涛在担任院长期间的做法是，让医生在完成任务后的一天到一天半的时间，在多个地点实习。“光阻拦是没用的，医生还是会偷偷跑出去飞刀或者会诊，飞刀医疗事故的风险太大了；而且同意他们的会诊，每次都要签个单盖章，这是一个麻烦了。做完了。在更多的地方执业后，至少对医生有法律保护。”

中山大学中山纪念医院的思想比较开放。“我有几个同学在那里工作，他们在很多地方实习，甚至开医疗机构，到了退休年龄，医院会定年薪，然后约定看多少个专科门诊，完成多少教学任务。”一周以内。”曾启义说，这些医生往往对医院心存感激。

总之，面对多点实践，院长们的选择不外乎两种——不放手或放手。再不放手，干脆辞掉工作——“你必须全职和我一起工作，否则不签合同”；如果你放手，你会和医生商量条件——“如果院长想留人，你可以提高福利，或者和医生商量。实习的时间范围更大。”曾启义直言，大多数院长要么怕得罪人，要么不愿意管这件事，把责任推给社会。

“大多数情况下，医生出去实习，院长们基本都视而不见。”一位三级医院的医生透露。

于是，这些年就出现了一方面多穴位功法推广力度不够，另一方面“飞刀腧穴”风靡一时的局面。

医生：两种选择，两种心态

长期以来，面对多点执业政策的逐步放开和医院复杂的心态，医生们也在根据自己的利益做出自己的选择。

政策的松动并没有打动陈阳。从二级医学院全科专业毕业后，她在家乡的基层医院实习了一段时间，萌生了去大医院的念头。于是，她努力学习，考上了她梦寐以求的中山医学院研究生。

再次毕业报到中山大学附属第三医院时，她穿上医院给她的白大褂，冲进厕所哭了起来。谁也不知道，为了踏入中山三院这个大平台，她付出了多大的努力，有多焦急。因为太需要这个平台，陈阳暗暗决定去医院学一学。

现在，她是一名主治医生。谈及多点实习，她摇头，“我是一名年轻医生，临床技能还有待提高。多点实习不利于知识的积累。因为很多医院的诊疗方式不同。”思维和用药习惯，年轻医生多去多点实习，学习过程可能太混乱了。而且，年轻医生不一定能找到好的实习平台，院长知道的话，也不好解释。”

因此，她不愿离开医院平台，更愿意留在医院，发表SCI（科研论文），成为专家和教授。

与陈扬这样的初级医生不同，本文开头提到的望京医院骨科主任医师温建民属于“有能力有资质”的医生。如今，政策明确规定，只要做到网上挂号、备案，医生就可以多地执业。温建民对此非常高兴，他多年的政协提案终于开花结果。他几年前退休了，将在正常工作时间之外在全国多个地点执业。“医生不是某个院长的私有财产，而是全社会的资源，应该流动。”

从客观的市场需求来看，目前的多点执业医师中，以主任医师为主。根据2017年“无忧医行”统计，主任医师是多点执业市场需求最大的部分，占多点执业医生的68.8%。二是副主任医师，约占总数的29.4%。

此外，根据“医学智库”近期发布的调查数据，2018年，27%的医生多点执业收入在2000-5000元/月；21%的人平均月收入在5000-10000元之间；月均收入1万元以上的点执业比例为16%。

当然，也有一些大牌高手不想多练。有很多原因。一是不想和院长相处，只想留在医院升职。其次，与多点练习相比，“走穴”无需改变用工方式和用工关系。更丰富。

民营医院：不仅要留住人，还要发展自己

多点执业的放宽，显然对民营医院有利。国务院新闻办公室发布的《中国卫生事业发展与人权进步》白皮书显示，2017年上海久愿医疗江南app官方下载苹果版 院长，全国多地执业医师中，70%以上在社会办医疗机构执业。

不过，原上海复旦大学附属华山医院神经外科主任医师、北大东雷脑科创始人宋冬雷表示，与公立医院相比，民营医院的吸引力不足。如果平台太小，设备不齐全，很多医生都不愿意来实习。私立医院发展好，口碑好，医生自然会过来。

根据《2018年中国医师执业状况调查报告》，当被问及“多点执业的原因”时，“额外收入”占70%，“帮助他人”占43%，“提升个人声誉”占70%。39%。当被问及在同等报酬的前提下选择多点执业机构的标准时，医生选择最多的是“医院声誉”和“专业契合度”，其次是“医疗专业度”和“硬件完备性””。

为了吸引人才，宋东磊认为，民营医院可以从两个方面入手：一是增加医生收入。专家外出行医的报酬要远高于在公立医院的收入，至少要高出一倍；二是从成长路径出发，民营医院病源多，运营质量高，年轻医生接受培训。

多点执业一直被视为推动医疗资源下沉、解决分级诊疗困境的好办法，但在曾启义看来，“多点执业政策的本质是权利归还”和医生的利益。”曾启义认为，最重要的是要形成契约精神。在明确医生与公立医院和私立医院的合同后，各方公开、公开地商讨条件。